「ストレングス」視点に立つ

まもなく退院の時期を迎える患者さん(Aさん女性)がいる。

彼女の状況は

【家族状況】

  • 夫と二人暮らし
  • 他に身寄りがいない
  • 高齢

【経済状況】

【身体的・心理的状況】

  • 高齢
  • 下半身麻痺
  • メンタルが弱い

といった具合だ。

そうした中、「自宅に帰りたい」という希望を持っている。

ここ半年、治療をしてきたが歩行などはもってのほか、自尿も出ないのでバルーンを入れている。

PTもOTも「はっきりいってこれ以上は無理」との見立てをしているが、それでも本人は自宅に帰ることを望んでいる。

その理由は、

「一緒に連れ添った夫を家に残して別のところに。なんて考えられない。残りの人生、夫と過ごさせてほしい」という切実なものだった。

彼女を取り巻く状況は困難が多いが、私がここで見えていたものは、OTさんやPTさんとは少し違った。

【家族状況】

  • 夫がいる
  • 高齢である

【経済状況】

【身体的・心理的状況】

  • 下半身麻痺で身障手帳の取得が可能
  • 帰りたい気持ちが強い
  • 気持ちにブレがない
  • 身体状況を自分である程度把握している
  • 要介護4

とくに最後の「気持ちにブレがない」というのは支援する上でとても大きな位置を占めることを最近とみに感じるようになっている。

入院時に「とりあえず自宅で」という人は多いが、付帯条件がその後にいくつも出てきて「家は無理だね」となるパターンも多い。

しかし逆に、一つ一つの付帯条件をクリアしたり代償手段を考えて「絶対に自宅」というケースもある。

今回はこの後者のケースであった。

 

今回、OTから出た「無理」の最大の理由は「夫が主たる介護者になりえないから」ということであった。

夫はがんを患ったこともあり、身体的に健康ではないし、年相応の「衰え」を本人も自覚している。自分が妻を支えられないことの認識もある。

その上、比較的依存的で自身の介護保険申請もしていないという有様だ。

 

個別でも、病棟会議でもたびたびこの患者さんのケースについて話し合いを重ねた。看護師もPTもOTも「こんなにリスクが高くてこんなにできないことだらけで、本当に自宅なの?現実が見えてない」という思いをにじませながらの重い会議になった。

その中で、病棟師長が「確かにいろいろあるけど、まずはやってみようよ。できること1つ1つ確認して、本人がやりたいこと・やりたくないことを振り分けて、それでやってみないとわからないじゃん」と言ってくれた一言は、とても大きいものであった。

 

今回、師長さんの発言があるまで「自宅以外を患者さんに提案するのが医療機関の親切」という雰囲気があった。

その中で気になったのは、以下の2点だ。

  1. 患者さん本人のストレングスに立っていない
  2. 夫を介護者にしたがる

もちろん、一緒に住む人というのは非常に重要でありそれなりの役割があるが、夫自身がどこまでできて、できないのかを見極めていく必要がある。だが、その精査をしないままスタッフから「この夫のもとでは自宅は無理」「非協力的だから夫は帰ってきてほしくない(に違いない)」などのバイアスのかかった思いがすけて見えた。

 

「自己覚知」ということを社会福祉士の学びの冒頭で教わったが、自分のよって立つ価値観が支援にもあらわれることは否めない。その価値観とは何か、何が自分をその価値観に引き寄せているのか、よくよく内省していく必要がある。それはソーシャルワーカーに限らずとも必要なのであろう。

 

本人の思いの強さは、支えるスタッフたちをいろいろな形で動かす。この動きこそ、病院としても個人の専門職者としても成長させて貰える機会となる。

患者さんのストレングスは、実は従事する者にとっての非常に貴重な経験、スキルアップのチャンスでもある。

 

今回の患者さんは、「妻は夫を支えてなんぼ」と思う方で、私とはまた少し家族観が異なる。だが、「家に帰りたい」「夫のそばにいたい」との思いは大いに理解できることで、それを実現するために夫にも負担がかからず、妻の気持ちも実現する選択肢を探すことが必須であると考えた。

夫が支えられないのであれば、現在出ている要介護4でサービスをフルに利用して課題、リスクを1つ1つ減らしていくしかない。リスクも課題もゼロの家庭など実はどこにもないのだから。

 

 

 

 

 

 

 

 

働く地域

ソーシャルワーカーの資格を取って働くなら「住んでいる地域で」との思いがあった。そのため、区内の病院を受けた。

晴れて受かった、まではよかったが同じ法人内の別病院に就職口をあてがわれ、今持って超セレブの住む、私の身の丈に合わない場所で働いている。

 

こんなにも、世の中には金持ちがいるのね〜ということも学びつつ、もう少し庶民的な、私と同じ目線の方もいる場所で――つまり全層を網羅するようなところ――が職場だ。

 

さて、そんなうちの病院が内のすごい近くの病院をこのたび買収するという。

ぜひともそこで働きたい!!!!

この気持ちは誰に伝えればよいのだろう。

 

働くからにはやはり、地域医療を意識して、地域で働きたいと思う今日このごろ。

 

「他職種連携」の意味

「他職種連携」はソーシャルワークで必ず出てくる話題であり、日々の業務の中でもよく言われている

が、実際に他職種よりも同業の中で相談→解決してしまうことも決して少なくなく、他職種といっても「多職種」にはならず、私のようなMSWの身からすると、理学療法士に相談、看護師に相談、などその時々の課題に対して蛸壺的に相談するにすぎない。

 

さて、そんなしがないソーシャルワーカーだった私が最近、というか今週一番感動したことがある。

 

受け持ち患者さんの中に、最近、歩行状態も悪くて熱発もあって、高次脳機能障害は全然相変わらず強すぎて...

家族は疎遠だし、退院期限近いし....で非常に困難なケースがあった。

あまりにも能力が下がっているのでCTを撮ろうということになり、(こういう提案をしてくれるのはだいたい看護師長さん)撮ったところ、特に変わりなし....

 

やっぱり脳は関係ないか、やっぱり本人の持っている力の衰えか…と諦めかけていた。

そんな中、新しく来た医師が読影をしてくれたところ、「これって水頭症がかなりあるよね。抜くだけでも随分変わるはず。この人の場合、こんなに悪いわけないよ。社会復帰だってできるんじゃないの?」と夢のような話をさらりと言ってのけた。

 

はっきり言って全くもって治療が進まない患者さんで退院後は療養か…と打診先を探し始めていたところだった。

今回の出来事で嬉しかったこと2つ。

1つは患者さんが元気になってくれる可能性が出てきたこと。それもかなりその確度が高そうであるということ。

2つ目は他職種連携の中に医師が入ってきたということ。当院が特殊なのかどうかわからないが、とにかく医師の酷さが際立つ。面談中に寝る、質問に答えない、誤診する、ということが日常茶飯事で(もう通報レベルだと思う)、そこをカバーしているのが看護師という状態。

当然、読影も医師に頼めないことが多く、急性期に相談するために撮る、ということも多い。

 

ところが、最近やってきた先生によってそんなヤブ医者ばかりじゃないよ、ということを初めて体験できて、なおかつスマートなオーダーを出してくれて、いるところにはいるんだ、まともな先生。

と良い経験ができた。

 

その先生がいられる時間は短いけど、その間に先生から学べることはなんでも学ぼうと思う。特に脳外の分野については。

 

他職種連携は、単に患者さんの支援を進めることだけでなく、知識を相互に深めたりつけられることがメリットだと思っている。

医師に提供できることはそう多くないかもしれないが、意外と福祉についてはご存じない方も多く、適当なことを言う医師も多い。

 

こちらも今一度、福祉についてきちんと正確なことを人に伝えられるようにしたいと思ったし、信頼できる人と働けるということは、どの職場においても重要なことであると改めて実感した出来事だった。

 

【MSW】約3ヶ月目でやっていること

ケース数

所属している病院の規模や病態期によっても違いはあるだろうが、私のいる回復期病棟では、だいたいベテランの人で40ケースほど。私は3ヶ月で15ケース前後を受け持つことになった。

以前、MSWの集まりに行った際に他の人が何ケースくらい持っているのか聞いてみたら、入職1ヶ月で、しかも前職でMSW経験もない人でもすでに5ケースを持っていると聞いて大いに驚いた。

 

入職1ヶ月の頃の自分といえば、入院相談を受けること、電話の取り次ぎをすることくらいしかやらせてもらえなかった。トライアル&エラーなんて許されないし、少しでも電話でまごついてたら「すぐ変わって!」と主任が血相を変えていたものだ。以来、“よくわからない”電話があったらすぐに主任に変わるようにしている。

 

さて、話がそれたが入社3ヶ月ともなるとじんわりと病院の中が見えてくるし、じんわりと慣れてくる。人にも業務にも。

 

入院から退院まで

MSWのやることとしては、入院から退院までの一貫した支援である。入院生活もさることながら大きく比重をかけているのは退院の支援。入院したら、退院をみすえていく。

これが今の日本の、医療界に求められていること。

この価値観に立って支援をしていく。

回復期リハ病棟は病気によって入院期限が異なるが、その期限を1日も伸ばすことはできないし、いつまでも「患者さん」でいるのではなく、「◯さん」という一市民としてのその人の生活を「取り戻す」ことがMSWのお仕事でもある。

初期に受け持ったWさんは3週間ほどで自宅に帰っていったし、間もなく退院する人も40日ほどのリハビリで帰っていく。

 

退院について考えること

入院してきて早々に退院の話をすることは、人によっては良いことだが人によってはキャパオーバーな話題でもある。

これまた初期に受け持ったMさんは脳梗塞後のリハ目的で入ってきたが、とにかく元気だったのに突然の発症。気持ちが追いつかなくてリハビリをして元気になるようなイメージも持てないでいた。幸い、家族が非常に協力的だったがそれでも家族にとっても本人にとっても人生を揺るがす大きな出来事であり、こういう場合には画一的なケアもコミュニケーションも取るべきではないだろうと思う。

 

思うのだが、ステレオタイプなことしかできないひよっこSWなので、なんとももどかしい。

でも、私が新人かベテランか、なんて家族にも本人にも関係ない。私が担当していることで「貧乏くじ引いた」なんてことがないようにしないといけない、と思う。

 

入院というのはある程度、条件が揃ってやってくる。

CRPが安定しているとか、既往症でリハを妨げるほどの心配がない、とか、本人がリハに積極的であるとか。

でも、退院時はみんな違う。退院したいと思うあまりリハの入らない患者さんも珍しくない。

一人ひとりの違いや思いを汲み取ってSWするということは、できる限り患者さん、家族の思いを実現させることだと思うし医療者とはまた違う言葉をもって関われることがこの仕事の良さでもあるのだろう。

 

言葉の重み、話し合いの重要性

かける言葉一つで信頼関係が揺らいでしまうし、入院中にナーバスなのは患者さんも家族も同じ。支えきれないもの、抱えきれない思いを持って日々過ごしている患者さんや家族の思いをただ想像すればよいのではなく、お互いに言葉にして話して、話したことをほかのチームメンバー(看護師やリハビリスタッフなど)に伝えて気持ちの方向について共通認識をもつことが大事。

大事なのだけど、それをするために日頃から他職種の人たちと良い関係を築いている必要があるし、なるべく苦手意識を持たないようにしなくては、と思う。

 

さしづめ、医師が一番その信頼関係を築くのが難しい人種。

普通なら素直に(?)どうも、と言われるようなことでも「あなたには関係ないでしょ!怒」みたいなこともある。

で、逆に気を使わないとそれはそれで怒るし。

そんな面倒臭さはきっとどの病院に行ってもあるのだろう。

 

まあ、どの業界にも変わった人はいるし変わった人と仕事をしていくのは社会人の宿命。誰かにとって、少なくとも医師にとって私もまた変わった人なのかもしれないし。

 

そんな摩擦も感じながらの3ヶ月。

15ケースが多いか少ないかはわからないけど、15人いたら15人の「帰り方」がある。それだけは心しておきたい。

【医療ソーシャルワーカー】機能別病棟のメリット・デメリット

今、私が所属しているのは「回復期」といわれるリハビリ病棟。

働き始めてまだ3ヶ月と満たないのだが、早速「この縦割り、すごい不便!」と思わされている。

病院の機能区分

医療法では大きく5つに病床を分けている。

だ。

一般、療養、精神はまあ聞いたことがある人も多いだろうが、結核感染症もわけられているのか、と気付かされる人も多いだろう。

さて、さらに病院は疾患の期間や症状により病院の機能を分けている。

である。しかもそれぞれにこまかな要件がある。急性期での治療を終えた患者さんが皆回復期リハにいけるわけでもなく、治療を終えても家で看られないからといって療養に行けるわけでもない。

それぞれの基準を満たし、なおかつベッドがあいていれば行けるのだ。しかも、これは恥ずかしながら仕事をはじめて初めて知ったのだが、療養にも介護型と医療型とあり、保険の区分が異なる(介護保険適用か、医療保険か)。介護型は医療型療養の「区分」(1〜3がある)の分け方に分類できない人が利用できることになっている。

精神病床も急性期、療養、身体合併、認知症とあり精神科を掲げている病院でも受け入れ可能な病院はそれぞれ異なる。

地域包括ケアは最大2ヶ月しかいられないし、回リハは疾患も期間も限られているし、療養型ではほぼ多くの場合でDNRと呼ばれる、蘇生措置拒否の確認が入院前に患者家族に求められる。

 

そもそも疾病の時期区分は大きく分けて

  • 急性期
  • 回復期
  • 生活期

の3つに分かれている。

生活期になると多くの場合は施設、在宅の期間になっていくが急性期は病院での治療期間、回復期は自宅もしくは回リハ等でのリハビリとなる。

 

区分でわけるメリット

こうした区分があると、非常にシステマティックだ。病棟はやるべきことに専念すればいい。回リハで看取る必要はないし(建前上)、療養では積極的治療をする必要もない。そういう特徴を病棟に持たせて、役割を担わせてそこに患者を当てはめていくのだ。合わない患者さんは他を当たってくれ、ということになる。あと、それを望まない人も。

なので、ベッドコントロールが比較的しやすい(という計算が働く)。

区分でわけるデメリット

ところが厚労省や偉い人たちが考えるようにはもちろんいかない。

ある患者さんを例に考えてみる。

Aさんは89歳男性。脳梗塞で急性期病院に入院し、治療を終えて回リハに転院してきた。

入院当初より、右の麻痺があり、嚥下も障害されている。

経鼻経管で栄養を取りつつも、家族が嚥下訓練を希望。何度かトライしているが、誤嚥性肺炎になりかかっている。

ある日、熱発が続き検査してみると誤嚥性肺炎の疑いが。

この時点で回リハでは「急性期の病院へ転院」となることが多々ある。なぜなら、リハビリのできない患者さんは回リハの適用外だからだ。

こうしてAさんは誤嚥性肺炎をするたびに転院をするのだが、肺炎を引き起こしてから数時間、ではなく数日しての転院となることも多く、弱った体を西へ東へと移すわけでその負荷はかなり重い。

似たようなことは整形外科を例に上げてもある。

回リハに入院中に骨折して転院となる場合も、連絡をとったり予約をあれこれとしている間、せいぜい回リハで処方できるのは痛み止めくらい。

骨折に対しての治療は行えない。レントゲンくらいしか撮れない。

うがった見方をすると…

なぜこんな仕組みを国が作ったのかわからないけど医療費が右肩上がりの状態をなんとか食い止めるべく、無駄な長期入院を排除し、家での生活を促したいというのが第一義だろう。

実際、急性期も回復期も在院日数をいかに減らすかを至上命題のようにして取り組んでいる。

でも患者さんを見ていると、なんだか切なくなる。

回リハに入院中、具合が悪くなるたびに転院させられ、治療が終わればすぐに出される。それがたとえリハのできる状況とはなっていなくても。

なんだか緩やかに死に向かわせているような恐ろしさを感じてしまうのだ。

 

MSWに求められていることは

なので、こうした制度の中でどうしたらMSWは少しでも患者さんや家族のために尽くせるだろうか、と考えてしまう。制度を越えていくことは非常に難しいし、その制度の中で病院は役割を果たし、その病院の中でMSWとして役割が求められている。それをちゃんとやっておけばいいんだよというのはまず、あるのだろう。

だけど、おかしいなと思っていることについて問題を言語化したり調べたりすることも大事だなと思う。

その一方で、患者さんと家族の負担を十分に受け止めることも求められているのだろう。実際、回リハ病棟で「ここで看取ってほしい」とおっしゃる家族もいる。

今の病棟の医師は「まあ、無理に移してなにかあっても良くないからね」とやんわり看取ることもありだよねということを内々では了承してくれているので、「何が何でも回リハから出すぞ」という鬼ではない。

それに、思うのだが医師、看護師、リハスタッフなどさまざまな医療従事者と家族との信頼関係があればその中でできるだけ過ごしたいと思うのは患者さん、家族の自然な思いだろう。

在宅のケースでも全く同じことが言えると思う。

大事なのはそうした「安心のいつメン」みたいな人たちの中で患者さんなりその家族なりが相談したり、時間を過ごせること。

もう少し総合的に患者さんを包んでいける仕組みを作れないものかなと考え続けている。

 

 

【受療・受診援助】本当に良い支援とは何か。

最近、悩んでしまうケースがあった。

実際にはまだ担当患者さんはいないので先輩の手伝いをしていた中でぶつかった壁。

概略

Aさんは神経内科系を患い、当院に入院。予後は非常によく、まもなく退院を迎える。まだ50代の若さでもあり、職場復帰を一日も早くしたいという。独歩だしふらつきもないし、心配なところはあまりなく、スタッフ一同、退院に向けて調整していこうというところだった。

そんなときに患者さんから出た要望に「もう少し外来リハで見てもらいたい」というものだった。

リハスタッフからも「あとは日常生活の中でのリハビリと週に1回程度の外来フォローで見ていくのが理想」との話。

 

さて、どのように外来フォローにつなげるべきか。

 

「外来の対象外」という現実

私の勤める病院では、外来診療が行われているが、入院患者さんにしぼったものである。当然、この患者さんにも外来の門戸は開かれているのだが、「無料定額診療のための外来だから」という病院側の論理のもと、その患者さんに収入が一定以上あったために「門前払い」ということに。

外来リハにつなげることは決して難しいことではないはずなのに病院の都合により、患者さんの希望やリハビリスタッフの見立ても捻じ曲げて他院の外来リハに繋げなければならないということがあった。

悪く言えば病院は制度の悪用をしているともいえる。

 

そもそも病院は患者さんに適切な医療を適切なタイミングで施すべきなのではないか。そんな原理原則が通用しない病院はおかしい。

と鼻息荒くなってしまった。

最終的に行った支援

最終的には、他院の外来リハにつなげた。神経内科系の疾患ということもありそうした疾患も含めたフォローをしてくださるところを探さねばならず、やや困難だったが、当院でも患者さんのかかりつけ医も「外来リハできない」と言ったので全く関係のなかった他の医療機関につなげることになった。

受け入れてくださると快諾いただいて、その病院の株も急上昇。

 

患者さんの希望とも違ってしまったし、慣れたスタッフのもとでリハが続けられないのは非常に心苦しいケースだったが、見方を変えれば「その程度のサービスしか提供しようとしない病院にかかっていても、究極は患者さんのためにならない」と思って他の医療機関に繋げられたことを良しとする、と思うことにした。

こうしたケースはきっとこれからも今の病院にいる限り出てくるだろう。

また、もし他の医療機関に勤めていたとしても別の悩みは出てくるかもしれない。

ただ、このケースを通して外来リハでリハができないのか、先輩はリハビリスタッフの主任や医師などに掛け合ったりそうした知恵をいくつか考えて実行していた。

頭に血がのぼる前に冷静に考え、援助方法を模索していくしか無い。

また、患者さんのご希望に沿うことが大事だが、当院で完結できない支援もたくさんある(退院後はそのほうがはるかに多い)。

多角的に見て、最善の支援とは何かを絶えず考えていきたい。

おまけ

 コード・ブルーの再放送をやっている。医師がみんな若すぎる、とかなんとかもあるのだけど、患者さんのご家族へのICがあまりにもひどい。「子どもに声は届いているのか」という母親に「◯◯検査などを適切に行なった結果、脳死と判明しました」みたいな無味乾燥なやり取り。

 

いくらドラマとは言え、配慮のない物言いなどひどすぎるわと思い、一分でチャンネルを変えてしまった。

ただ、こうしたぶっきらぼうな医師がいるのは現実も同じ。

 

 

 

 

 

【介護保険】介護認定申請のタイミング

介護保険について

【適用者】

  • 40-64歳までの医療保険加入者(第2号被保険者)
  • 65歳以上の人(第1号被保険者)

【使い方】

  • 第2号被保険者は特定の疾患者
  • 第1号被保険者は要支援、要介護者
  • それぞれ適用となる人は申請して認定される必要がある

ものすごくざっくりまとめると介護保険とは、使える人が限られていて、使える場面が限られているということ。医療保険は生まれてすぐに(0歳から)使えて死ぬまで使うのに対して、介護保険はその名の通り「介護」のための保険なので使う範囲も使える年齢も、制限がある。

 

介護保険の申請方法

【用意するもの】

  • 申請書
  • 介護保険の被保険者証 ※40〜64歳の人は医療保険(健康保険)の被保険者証も。
  • 主治医意見書

【提出先】

地域の役所の福祉課もしくは地域包括支援センター

※地域によって名称などが微妙に違うので役所に提出先を聞くのが一番正確かと思われる。

介護保険とはそもそも

【健康保険と介護保険の違い】

企業などに努めている場合、健康保険は子どもが生まれて手続きするタイミングで手続きの一環として会社に届けをすると保険証がもらえて、それをもって病院にかかって病気の治療が受けられる仕組みだが、介護保険の場合は全然違う。

 

介護保険がを必要とするということは、病気や怪我など日常生活に何らかの困難や支障をきたして手助けが必要な状態である。その困難さを本人がいくら感じていても、それだけではつかえないのが介護保険である。どの程度、その人が生活に不自由を感じているのか、それを第三者が判断する「認定」のプロセスが必要となる。

健康保険を使う行為において第三者の「認定」による等級はないが、介護保険においては認定を受けなければ使えない、という仕組みになっているのだ。

 

しかも、本人の訴えと認定調査員と言われる第三者のチェックだけでは認定されない。主治医の意見書も審査会での審査も必要となる。ハードルの高さを感じるのは、このあたりのことだろう。しかも、認定調査は人が行うため、家に人が来て(もしくは入院先の病院に来る)チェックをしていく。

 

申請から認定調査まで1-2週間(おおよそなので前後はある)、認定調査から判定が降りるまでがおよそ1ヶ月とされている。

 

介護保険の申請のタイミング

結構難しいのが申請のタイミングである。

先日も脳梗塞で運ばれた人がすぐに介護保険の認定の申込みをしたという。したのはもちろんよいのだが、日々患者さんの状態は変化していくため、昨日できなかったことが来週はできる、ということもあるし、ADLが上がっていくこともままあるため、発症直後に認定を受けると実際に介護保険を使う頃には出ている要介護と本人状態が異なるということも珍しくない。

 

「僕は要介護3なんですよね」という患者さんの家族がいたが、入院時、患者さんのキーパーソンも務めておられて、認知症もなく、杖歩行はしているものの電車に乗って家に帰れて一人暮らし。お見舞いもきてくださっていてとても自立している。

おそらくその方が病気になったときに介護認定を受けたのであろう。

 

こうしたことは全然珍しいことではないし、要介護度が高ければサービスもたくさん使えるし、良さそうに思えるが事はそう簡単ではない。

 

要介護度が高いことによって、たとえば施設入所する際に金額が高くなるということもあるし、結局は「使わない」し「使いにくいもの」になってしまうケースも多い。

 

【再認定もできる】

一度認定を受けて機関が定まったからといってその期間、再認定ができないということはない。なので、発症当時は要介護3だったけど、リハビリをして要介護1程度になっているから認定を受け直したい、ということであればそうしたこともできる。

介護認定を受けるタイミングは、介護保険の利用が必要になったとき、というのはもちろんだが「体の状態が安定して維持されるレベルがある程度わかってきたら」というタイミングも重要である。

大事なのは自分のレベルにあった(ずれのない)介護認定を受けることである。

 

とくに在宅での生活を続けつつ介護保険のサービスを使う場合は、「ケアプラン」というものが「ケアマネジャー」という人によって作成されるのである程度正確な介護認定がある方が、その人にふさわしいサービスを受けられることになる。

 

40−64歳の適用者については別記したいが、勉強していてもわかりにくい制度。関係なく生きてきた人にとって難解も良いところであろう。ソーシャルワーカーとしても「わかりにくい制度をいかにわかりやすく使いやすくできるようアドバイスできるか」工夫していきたい。