【医療ソーシャルワーカー】担当者会議の現場

まだまだ、ひよこにもなりきれていないので「外から見た」担当者会議の現場と表現するほうがふさわしいが、担当者会議に出席して感じたことをまとめたいと思う。

担当者会議とは

社会福祉士とひとくくりに言っても、さまざまあるように担当者会議といってもMSW(Medical Social Worker）とSSW(School Social Worker)、施設の生活相談員などで少しずつ異なる。ここでは医療現場での話にしたいと思う。

退院前のカンファレンスの一つに担当者会議がある。必ず開かれるものでもないが、とくに自宅に帰る場合などは入院前(自宅で暮らしていたとき)と患者さんの状態が全く変わってしまっていることがある。そうしたときに必要なサポート、キーパーソンとなる人物の確認などが改めて重要になる。

ある事例から

さて、先日退院したAさんのケースから。
Aさん(70歳)は元気で家のことはなんでもしていた女性だった。病気らしい病気もしたことがなかったが、冬に脳梗塞を発症。麻痺の程度が重く、今は失語症と右半身の麻痺(完全麻痺）をおっている。ADLの自立はとても見込めず、座位も保てないほど。

一人息子さんを亡くしていたこともあり、夫は妻である患者さんの自宅退院を強く希望。そのために必要なサポートと現在のAさんの状況、状態を確認するための担当者会議が開かれた。

担当者会議で話したこと

担当者会議には病院側からMSW、ナース、OT、在宅支援の立場からケアマネジャー、訪問看護スタッフ、訪問リハスタッフ、地域包括の主任、夫、夫婦の友人が出席した。

現在のADLや食事の介助度、排泄などがナースから報告され、それに在宅の訪問看護スタッフが質問をして話が深まり、進んでいった。病院ならスタッフも環境も整っているが、自宅での介護となると、たとえばベッドから車椅子にトランスすること事態が非常に重労働で夫一人では難しい。食事一つとっても、在宅で3食をどう食べていただくか、とても頭を悩ますところである。

今回担当のケアマネジャーさんは、Aさんの状態を見て在宅は困難と判断。かなり強引に施設を進めてきたり、高級な車椅子購入を推し進めたりとカンファ前からヒヤヒヤさせられていた。

担当者会議のときには、「ご主人はどうしても在宅ってことですので、その方向でケアプランを精いっぱい考えさせていただきます」と話してくれたのでほっと一安心だったが、施設入所は諦めきれないようで「とりあえず在宅ですが施設も視野に入れたサービス利用も...」など話していた。

各担当者から病院のスタッフへの質問や確認が今回の会議のメインであったが、その中でも改めてAさんの症状の重さを認識させられる事となった。

・時間の感覚はなし

・人もわからない（夫のことはかろうじてわかる）

・意に反すると叩いたり蹴ったりする

・言葉は全く発せられない

・口も開かない

・一日の半分以上はベッドで寝ている

などなどであった。

大切にすべきこと、やるべきでないこと

今回の会議でまず、考えたのは夫とその友人の存在のことだ。

専門スタッフは専門用語も重度の麻痺の残った患者さんの対応も慣れている部分があり、「こういう場合はこういうサポート」という図式のようなものが頭に浮かぶ。今回のケアマネさんの対応はまさにそうだったのではないかと思う。
重度の麻痺のある患者さん＝施設入所。
夫一人で看る？無理無理！！と。

そう思いたくもなるし、経験からの善意の提案であるのだろう。

だが、夫は「まずは妻とゆっくり暮らしたい」という切実な思いがあった。それを精一杯支えたいという友人の存在もある。

MSWは、この「思い」を最初に、そして最後まで大事にしなければならない。

私たちは生きていて、いくつもの分岐点に立たされ、何かを選択して何かを諦めていく。

たとえば闘病中の小林麻央さんは在宅での治療を選んでいる。それは彼女にとって安らげる場所、病気と闘える場所が自宅だからだろう。幾人もの手を借りつつも彼女にとっての、家族にとってのベストは家だったのだ。医療機器もほぼなく、専門スタッフがいなくても、必要なのは家族ということなのだろう。

翻って今回のケースでも夫にとって妻はたったひとりの家族であり妻なのだ。

息子を亡くし、辛い思いをしてきたから「妻と時間を過ごしたい」という夫の思いがあった。これをどうやって最大限サポートしていくか。そのサポートをより良いものにするためにも、担当者がお互いを信頼しないといけないし情報共有をして思いを、モチベーションを合わせていくことが大事なのだろう。

会議の性格ゆえ、専門用語でAさんの状態を確認しあうのは致し方なかったが、友人が呆然としておられる姿をみて、何かのフォローが必要だと感じた。そこに、地域包括の主任の方がそっと近づいて「Aさんが家に戻ったら◯◯のようにしてみましょうか」など、とても前向きでそして包み込むような口調で提案をしてくださっていた。ようやく夫も友人も表情がほぐれたが、こうしたさりげない言葉かけも大事だと感じた。

Aさんは言葉も出ないし、あれもこれもできない、という側面もあるが一生懸命に反応し、気持ちを表し、生きている。

何もかもできたときを知る夫や友人にとってこの現実の落差に気持ちが追いついていくか、彼らのメンタルが心配ではあるが、今のAさんもとても素敵で、きっと病む前よりも素直だ。

いろいろなことに思いを馳せつつも、シンプルに、「患者さんとご家族の気持ちに立って」を支援の中心において働いていきたい。